| BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ______ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc __________________Số ký hiệu :……… |
(Dùng cho sinh viên đi học ở nước ngoài)
ẢNH
1. Họ và tên: …………………………………………………………….., Nam (Nữ): ……………
2. Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………Nơi sinh:………………………………………….
3. Dân tộc: …………………………………………………..Tôngiáo:……………………………………………………
4. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………………………….
5. Địa chỉ tạm trú: ………………………………………………………………………………………………………….
6. Số CMT: ………………………….ngày cấp: …………………………..cấp tại……………………………………
7. Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?:……………………………………………………………………………………..
8. Số điện thoại: ……………………………………..
9. Họ và tên Bố, làm gì, ở đâu?:……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Họ và tên Mẹ, làm gì, ở đâu?:……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Trước khi đi học nước ngoài Anh(Chị )học hoặc làm gì, ở đâu: ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Số ký hiệu hộ chiếu:…………………….. Nơi cấp, thời hạn sử dụng:………………………………………..
13. Số Quyết định của Bộ GDvàDT:………… .ngày:………………, ngày lên đường …………………………
14. Thời gian học theo Quyết định: …………..năm (từ ………………………đến………………………………..)
15. Tên nước đến học: ………………………………….,trường, thành phố:………………………………..
16. Chế độ học (Hiệp định, Ngân sách Nhà nước): ………………………………………
17. Cấp học (Đại học, cao đẳng, CTS, THCN): …………………………………………..
18. Ngành học ……………………………………………………………………………………
19. Điểm trung bình thi tốt nghiệp THPT:……………………., xếp loại:……………………………
20. Điểm trung bình những năm học đại học:……………….., xếp loại:…………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là hoàn toàn chính xác, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Khai tại………….., ngày…..tháng…..năm……
Xác nhận của cơ quan cử đi học
Người khai
(ký, đóng dấu)
(ký, ghi rõ họ tên)
